El ministro de Protección Social, Mauricio Santa María, anunció que se hará un revolcón en la salud para facilitar los controles de las EPS. Foto: Presidencia de la República

El ministro de Protección Social Mauricio Santa María anunció la semana pasada un revolcón en el sector salud a raíz de los escándalos de SaludCoop y de la mafia de recobros al Fosyga (por alguna razón nadie habla del escándalo del 'Consenso de Acemi'). Su principal propuesta es reducir el número de EPS a una tercera parte con la idea de facilitar la vigilancia y control del sistema. Lo curioso es que el presidente Santos sancionó en enero una reforma a la salud en la que ni el Congreso ni el Gobierno abogaron por dejar los controles que los ponentes inicialmente propusieron.

Los senadores del Polo Democrático defendían la idea de acabar con el sistema de aseguramiento privado, lo cual hubiera dejado por fuera del negocio a las EPS. Esta propuesta, como era obvio, no prosperó, puesto que tanto el Gobierno como los otros partidos coincidieron en que la red pública de hospitales no tiene la capacidad de prestar el servicio de salud a todos los colombianos y que, por lo tanto, el sistema de aseguramiento privado en cabeza de las EPS es necesario.

Sin embargo, en el Congreso sí había la posibilidad de formar mayorías para introducir ciertos controles a las EPS, lo que éstas querían evitar a toda costa. En particular Acemi, el gremio que agrupa a las EPS del regimen contributivo, logró neutralizar dos muy importantes.

Juan Manuel Díazgranados renunció a la presidencia de Acemi el 2 de junio, después de cuatro años de estar a la cabeza del gremio. Esgrimió motivos personales pero sobre él pesa una investigación de la Superintendencia de Industria y Comercio que investiga un acuerdo promovido por Acemi y que tuvo el efecto de negar servicios de salud. (arriba)

El representante a la Cámara Simón Gaviria defendió durante el debate a la reforma tumbar la integración vertical. Pero su artículo desapareció durante la conciliación del proyecto,

El primero era el de la integración vertical. Actualmente, se le permite a las EPS la posibilidad de contratar hasta un 30 por ciento de sus servicios con clínicas y hospitales de su propiedad. Esto permite a las EPS manejar sus costos con un mínimo o nulo control estatal y maximizar la rentabilidad del negocio.

Durante la discusión de la reforma de la salud en plenaria de la Cámara, el representante Simón Gaviria propuso quitar la integración vertical con el argumento de que, puesto que las EPS controlan sus IPS (clínicas y hospitales), tienen el incentivo perverso de negar y racionar el servicio: “entre más nieguen, más ganan”, dijo.

La Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas Privadas (ACHC) apoyó la iniciativa porque argumentaron que las EPS aprovechan para fijarle a los médicos unas tarifas excepcionalmente bajas obligándolos a acumular una cantidad de pacientes, lo que va en contravía del derecho a la salud.

También se esgrimió el argumento de que las EPS con hospitales propios tienen ya una demanda garantizada creando una competencia desleal para los demás hospitales públicos y privados, que también va en detrimento de la calidad.

Con todos estos argumentos, Gaviria consiguió en un tiempo récord que más de cien congresistas firmaran una proposición para acabar con la integración vertical, pese a la oposición del Ministro de Protección Social Santa María, quien alegaba que si se prohibía la integración vertical se perderían 30 mil empleos y se afectaría la calidad de la salud.

Pero cuando llegó el momento de la conciliación, el artículo desapareció y se mantuvo intacta la posibilidad de que las EPS pudieran contratar hasta un 30 por ciento con clínicas y hospitales de su propiedad. Además se eliminó el tope del 10 por ciento para que invirtieran en activos diferentes a aquellos para prestar servicios de salud.

Gaviria denunció que este artículo desapareció gracias al lobby de las EPS. Y es que durante la discusión del proyecto en las Comisiones Séptimas de Cámara y Senado, que sesionaron conjuntamente, y en la plenaria, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), que afilia a 14 de las principales EPS, incluidas las tres de SaludCoop, hizo un intenso lobby. Juan Manuel Díaz Granados, quien hasta hace unos días fue su presidente, repartió un folleto con comentarios a la versión final de la ponencia al proyecto de ley ordinaria entre algunos congresistas que veían cercanos a sus puntos de vista.

La propuesta, de 22 páginas, señala los temas críticos de la reforma consignados en la ponencia y la propuesta de Acemi de “redacción alternativa para cada uno de los artículos comentados”. Eduardo Carlos Merlano, ponente del proyecto por parte de la U, fue visto por algunos de sus colegas explicando a otros senadores cada una de las proposiciones en las que Acemi tenía interés. Y el presidente ejecutivo de Acemi, Díaz-Granados, no solo estuvo presente durante todo el debate en la Comisión, sino que mantuvo una constante interlocución pública con el Ministro de Protección Social.

Durante el debate de plenaria, varios congresistas denunciaron la intervención de Acemi. El senador del Polo Iván Moreno fue el primero en alertar al respecto. Pero, como era él y de la oposición, no tuvieron mucho eco sus denuncias. Sin embargo, estas fueron ratificadas posteriormente por Lina María Barrera Rueda y Diela Liliana Benavides Solarte, representantes del Partido Conservador, y por Simón Gaviria, representante del Partido Liberal.

Barrera dijo que las EPS querían hundir el artículo de la reforma que prohibía a las EPS utilizar los recursos de salud para financiar activos fijos en actividades diferentes a la prestación de servicios de salud. Este fue el caso precisamente por el cual SaludCoop fue sancionada con una multa de 627 mil millones de pesos para recuperar la liquidez de la EPS, luego de que la cooperativa invirtiera plata del aseguramiento en la construcción de hospitales. El actual superintendente de Salud Conrado Gómez les revocó la multa porque se les había violado el debido proceso, pero a raíz del escándalo, se les revivió.

"Hay cabildeo de las EPS para ahogar el artículo ya aprobado, teniendo en cuenta que son varias las empresas de ese tipo que hacen contribuciones en la financiación de campañas políticas de los congresistas", dijo la representante Barrera, según lo reportó Caracol.

En ese momento no se sabía que SaludCoop –a través de la cooperativa Progressa y de la Cooperativa de Trabajo Asociado Efectiva– le había donado 80 millones al Partido Liberal, 40 al Conservador y 130 a Cambio Radical. Ni que el hermano de Germán Vargas Lleras era su abogado y miembro de la Junta, ni que la esposa del ministro de Comercio Exterior Sergio Díaz-Granados trabajara para ellos, ni que el ministro de Hacienda Juan Carlos Echeverry les hubiera recomendado en una consultoría de su firma antes de entrar al Ministerio para que trataran de aumentar el porcentaje de integración vertical.

Saludcoop, la gran beneficiada

De todas las EPS ninguna se beneficia tanto de la posibilidad de tener una integración vertical como Saludcoop. Saludcoop es una cooperativa, con 23 empresas de salud asociadas. Actualmente cuenta con 36 clínicas, un colegio llamado el Gimnasio Los Pinos en Bogotá y un instituto pedagógico de golf en la misma ciudad, empresas de confecciones hospitalarias, de lavandería, de seguridad y de informática, que están al servicio de la Cooperativa. También compró en el 2002 la EPS Cruz Blanca y en 2006 la EPS Cafesalud.

Algunos observadores del sector creen que este nivel de integración podría estar detrás de una sobrefacturación de medicamentos por parte de las EPS de Saludcoop por más de 825 mil millones de pesos en los reportes al Ministerio de Protección Social a finales del año pasado, denunciada por un estudio realizado por la Universidad Nacional para la Comisión de Regulación en Salud.

Como lo contó en otro artículo La Silla Vacía, el informe llama la atención sobre cómo, si bien estas EPS son cooperativas sin ánimo de lucro, algunos de los negocios derivados -y que están “integrados verticalmente”- son negocios privados. “La ausencia de control de los verdaderos dueños del capital sobre los administradores (los miembros de las cooperativas asociadas en una EPS pueden ser decenas de miles y no tener ningún control real sobre las entidades asociadas en entidades más grandes), permite que estos busquen rentabilidad en los negocios secundarios que son mucho más grandes cuando se da la integración vertical”, dice el estudio. Y agrega: “Las compras de servicios, medicamentos o insumos en estos procesos de integración vertical con las empresas de la misma entidad o el consorcio, o en el que participan los administradores o sus allegados, quedan por fuera de mecanismos de mercado, sin competencia real de precios y por tanto no hay garantía de que las negociaciones se den a los precios óptimos”. 

Las EPS del Grupo SaludCoop, por ejemplo, le compran sus medicamentos a Epsifarma S. A., que también es del grupo y algunos de cuyos miembros directivos son los mismos. Entre los suplentes de la junta directiva de Epsifarma están Laura Ospina Palacino y Carlos Alveiro Hastamorir Barreto. La primera es miembro de la junta directiva de Cruz Blanca. Y el segundo miembro suplente de la junta directiva de CaféSalud.
 

Otros triunfos de Acemi

Juan Manuel Díaz-Granados y el Ministro Mauricio Santa María, durante el primer debate a la Reforma de la Salud. Foto: Ministerio de la Protección Social

El otro punto que Acemi logró neutralizar tiene que ver con los Comités Técnicos Científicos, que son los comités conformados por profesionales de la salud encargados de aprobar los tratamientos y medicamentos que no hagan parte del POS y que entonces terminan siendo recobrados al Fosyga.

El artículo 145 de la reforma derogó el literal j, del artículo 14 de la Ley 1122 de 2008, que permitía que si una EPS le ordenaba a una persona un medicamento no POS y el Comité Técnico Científico (CTC) no lo estudiaba y luego ganaba una tutela que decía que se lo deberían haber dado, entonces el Estado pagaba sólo el 50 por ciento.

Esa regla había sido ampliada por la sentencia C-463 de 2008 para que aplicara a ambos regímenes, a todo tipo de servicios de salud y a todo tipo de enfermedades.

Eliminarlo hizo que las EPS ahora reciban el 100 por ciento del recobro en cualquier escenario, el de tutela y el de CTC. Reversar con la ley lo que se había ganado vía jurisprudencia era un punto fundamental para las EPS.

Acemi no solo logró que se eliminara de la reforma ese punto, sino que también eliminó un control clave. De este artículo que reglamenta los Comités Técnicos Científicos de las EPS, Acemi sugirió y consiguió que se eliminara un párrafo que decía que “las actuaciones de los comités serán objeto de auditoría por parte de la Superintendencia de Salud. En los casos en los que se documente que se aprueban prestaciones que no se requieran con necesidad, la Entidad Promotora de Salud deberá asumir el costo de la misma, las sanciones administrativas. En caso de reincidencia, la Entidad Promotora de Salud podrá perder su habilitación”.

Acemi argumentó que los miembros del CTC son autónomos y que en caso que la Supersalud considere la inconveniencia de lo autorizado por el CTC, la responsabilidad debe recaer personalmente sobre los miembros del CTC y el médico tratante y no sobre la EPS. Y así quedó.

El cambio logrado por Acemi establece unos criterios para el estudio de las solicitudes que son mucho más flexibles de lo que había antes.  Primero, lo que se estudia es la “prescripción del profesional” mientras que hoy –la reforma aún no ha entrado a regir pues la Corte Constitucional tiene que declararla exequible- lo que se estudia es una solicitud que tiene que llenar el médico tratante y que le exige una carga de argumentación sobre por qué ordena el medicamento o el servicio, por qué no receta otro que si esté en el POS, etc.

Segundo, señala que el CTC se pronuncia sobre (a) “la insuficiencia de las prestaciones explícitas” criterio que también existe hoy y (b) “la necesidad de la provisión de servicios extraordinarios” que también está hoy. Esto deja por fuera un criterio clave que es el del registro INVIMA que hoy existe en la ley y que dejará de operar cuando la Corte apruebe la reforma de la salud. Si existiendo ese control se lo saltan, sin él puede ser mucho peor, sobre todo para los medicamentos de biotecnología que son carísimos como el Rituximab.

Tampoco se incluyó un criterio que la Corte en la supersentencia de salud T-760 dijo que se debería incorporar que es la capacidad económica. Los CTC hoy no la estudian y la reforma tampoco la incluyó a pesar de que se había recomendado hacerlo.

Este punto también beneficia principalmente a SaludCoop que tiene el récord más grande en denegación de servicios de salud. Un informe de la Defensoría del Pueblo mostró que Saludcoop, Cruz Blanca y CaféSalud, las tres EPS del Grupo Saludcoop, registran respectivamente el 16,6 por ciento, el 2,5 por ciento y el 23,6 por ciento de tutelas interpuestas por negación del derecho a la salud durante el período 2006 y 2008. Y aunque un poco mejor, para 2009, contra Saludcoop EPS se interpusieron el 12,9 por ciento de tutelas, el 1,24 contra Cruz Blanca y el 19,1 contra CaféSalud. Es decir, la tercera parte de las tutelas.

En un reporte de la Federación Médica Colombiana a la Supersalud enviado hace unos meses sobre sobrecostos encontrados en los recobros al Fosyga del medicamento Rituximab entre 2007 y 2009, las tres EPS del Grupo SaludCoop aparecen nuevamente mencionadas. “Solo el grupo "EPS013 + EPS03 + EPS23" (que corresponden a SaludCoop, Cruz Blanca y CaféSalud) se benefició con más de 15.000 millones (en sobrecostos de recobros de Rituximab)", dice la denuncia de la Federación Médica.

Mientras las EPS gastaron en promedio en medicamentos $36.324 por afiliado en 2009, las tres EPS del Grupo SaludCoop, se gastaron $207.790 pesos por afiliado, es decir 5.7 veces más. En total, habrían sobrefacturado $825.760 millones, según el estudio de la Universidad Nacional, que también fue ratificado por el Ministerio de Protección Social.

Otros articulitos

En esta misma línea de los controles, Acemi logró cambiar la redacción del artículo 120 de la ponencia inicial que imponía multas por no pago de las acreencias por parte del Fosyga o las EPS. El artículo plantea que la SuperSalud imponga "multas cuando el Fosyga, injustificadamente, no gire oportunamente (…) las obligaciones causadas por prestaciones o medicamentos o cuando la Entidad Promotora no gire oportunamente" sus obligaciones a una IPS.

La propuesta de Acemi era añadir ‘injustificadamente’ al caso de las EPS y extender la multa a las IPS o a las ESE en caso de que sean estas las que incumplan sus obligaciones a los profesionales de la salud o los proveedores. Y lo que se terminó añadiendo al artículo fue: “En caso de que el comportamiento de las EPS sea reiterativo, será causal de pérdida de su acreditación”. Y agregó que la multa la debe pagar personalmente el funcionario cuando se pruebe que fue por negligencia suya.

Acemi logró otras cosas que son menores pero que no por eso dejan de ser importantes para las EPS, porque eran controles adicionales para mejorar la calidad de su servicio, el objetivo que ahora el gobierno dice que quiere lograr.

Por ejemplo, pidió que se quitara el artículo que obligaría a las EPS a contratar un reaseguro para cubrir enfermedades catastróficas o costosas y los servicios No-POS. Acemi argumentó que tal cosa no se podía por razones técnicas y económicas. En particular, porque al ser esos servicios ilimitados, eso habría encarecido la administración de los riesgos. La sugerencia fue tenida en cuenta.

Es cierto que aunque las EPS consiguieron los puntos más gruesos, tampoco lo ganaron todo. Por ejemplo, la nueva reforma les baja del 25 por ciento al 10 por ciento el tope que pueden cobrar por gastos administrativos. También se incluyó la portabilidad del carnet a partir del 2013, que obliga a las EPS a asegurar los riesgos de salud contenidos en el POS en cualquier lugar del territorio nacional y no solo en la ciudad de orígen de su carné de afiliación como es hoy en día, algo a lo que Acemi se opuso hasta el final.

Pero durante el debate de la reforma, que fue aprobada en un tiempo récord, ni el Gobierno ni los congresistas, parecían tan preocupados por ponerles los controles que los escándalos de corrupción hacen ver tan necesarios hoy. Tocará ver si ahora sí dan la pelea que no dieron hace unos meses.